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脾梗死误诊心肌梗死1例

作者:未知

  【关键词】脾梗死;心肌梗死;误诊   【中图分类号】R657.6【文献标识码】 A 【文章编号】1005-0515(2010)005-090-02   
  1临床资料
  患者,男,55岁,因“左侧胸痛1小时”急诊以“胸痛待查,心肌梗死?冠心病支架植入术后”于2010―2―21收入院。既往:患者半年前因“冠心病心绞痛”植入2个支架。查体:体温36.6℃,脉搏70/min,呼吸18/min,血压135/80mmHg。意识清楚,表情痛苦,查体合作。口唇无紫绀,颈静脉无怒张,双肺听诊未闻及异常。心界不大,心率70/min,律齐,未闻及杂音。腹平,左上腹轻度压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未及肿大,移动性浊音阴性。下肢无浮肿。实验室检查:血常规及凝血四项正常,尿常规及便常规正常,便潜血阴性,血尿淀粉酶,心肌酶,肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶,肝肾功能正常。心电图检查示:ST段:I、aVL、V3-V6下移0.03-0.05mv,提示ST-T改变。胸片、腹部平片正常,行肝、胆、胰、脾、双肾、双侧输尿管B超检查未见异常。予吸氧、扩血管治疗,病情无好转。经胸、腹部CT检查示:脾前部见大片状的不规则形低密度影,诊断为脾梗死。
  2.讨论
  低廉,应用方便,为脾梗死首选检查方法,但有些脾梗死早期B超检查可无异常表现;CT增强扫描对本病诊断价值极大,但价格偏贵,有放射性;选择性腹腔动脉造影对本病诊断最有价值,但为有创检查,价格昂贵,往往受患者经济条件的限制[3]。本例患者因左侧胸痛1小时就诊,为脾梗死发病早期,B超可无异常表现,加之此病在临床较少见,又患者冠心病支架植入术后,很容易考虑冠心病方面,导致误诊。
  脾梗死临床上缺乏特征性表现,易漏诊,有时可出现左上腹痛、左膈面抬高、胸腔积液。由于部分可以自愈而被临床忽视。小面积梗死一般不需特殊治疗,而对于梗死面积较大并发脾内大血肿、脾破裂、失血性休克、脾脓肿者,则应尽早行脾切除术。B超易于发现脾内病变,但定性诊断特异性较低;MR较敏感,可作疑难病例诊断的补充手段,CT增强扫描为最佳检查技术[1]。本例患者首发症状仅为左侧胸痛,既往冠心病支架植入术后,查体见左上腹轻度压痛。心电图检查示:ST段:I、aVL、V3-V6下移0.03―0.05mv,提示ST―T改变,虽然疼痛类似心肌梗死,但未发现心肌梗死的心电图表现,化验心肌酶、心肌损伤标记物指标不予支持,积极扩血管治疗无效,经CT检查明确诊断为脾梗死。
  本例患者脾梗死缺乏特征性表现,提示我们在临床工作中,患者脾梗死是脾动脉或其分支阻塞导致的相应部位的脾脏坏死,可由风湿性心脏病、感染性心内膜炎、动脉炎、动脉硬化、脾动脉瘤、血栓形成、红细胞增多症、镰形红细胞性贫血、骨髓纤维化、房颤等疾病引起,偶有因外伤、手术引起者、肝脏栓塞术后、放疗术后[1,2],其症状、体征均不具特异性,属临床少见病,发生率目前尚无准确统计,医生往往很少考虑此病[3]。
  脾梗死临床少见,缺乏特征性表现,部分病例因可自愈,临床易被忽视。较大范围急性脾梗死可出现突发左上腹疼痛、压痛、恶心、呕吐等症状,并可有贫血、白细胞升高和血小板升高[4]。本例患者半年前因“冠心病心绞痛”行支架植入术,手术顺利,常规服药,未诉其他特殊不适。而此次患者主诉左侧胸痛,仅查体见左上腹轻度压痛,胸痛鉴别诊断有胸壁病变所致的疼痛;胸腔脏器所致的疼痛尤为心血管系统疾病,例如心绞痛,心肌梗死等;腹腔脏器疾病引起的胸痛,例如脾梗死。患者此次胸痛性质类似心肌梗死胸痛,考虑既往有冠心病史,拟诊胸痛待查,心肌梗死?冠心病支架植入术后。脾梗死可引起左上腹、心前区和左下胸痛,为钝痛或尖锐绞痛,进行性加重,向背部、左肩、左上臂放射。梗死后有发热、检查左上腹有压痛、肌紧张及反跳痛,X线检查左上腹小肠曲张充气,膈肌左半边升高。有多种影像检查手段可以协助诊断此病,其中腹部彩超为无创检查,价格主诉胸痛,应该考虑到非心源性胸痛,在进行鉴别诊断时应想到脾梗死的可能,除行X线、心电图、B超检查外,必要时需行CT或动脉造影检查,避免误诊。
  参考文献
  1.张羽,张昌立.急诊CT诊断脾梗死1例[J].实用医学影像杂志2005,6(6):322
  2.苏少慧,杨晶,王丽娜.脾梗死8例临床分析[J].临床荟萃,2002,17(24):1441
  3.李秀芹,郝军强,王建军,谭学军.脾梗死误诊为急性心肌梗死[J].临床误诊误治,2007,20(8):106-107
  4.赵秋良,陈景开,周辽军,等.冠状动脉介入治疗术后并发脾梗死1例[J].中国微循环,2006,10(3):165
  (责任审校:陈克利)


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