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急性脾肾梗死伴房扑一例

作者:未知

  患者女,61岁,因“右上腹、左腹及左肾区疼痛4 d”于2010年8月25日入院,患者病程中有恶心、呕吐,既往体健。查体:神清,血压130/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率92次/min,率不齐,未闻及杂音。右上腹、左腹部及剑突下压痛明显,左肾区叩击痛阳性,肠鸣音活跃。血常规:WBC 19.6×109 L-1, NE% 88.4%,PLT 318×109 L-1;血肌酸激酶63.0 U/L,肌酸激酶同工酶17.5 U/L;血乳酸脱氢酶966.0 U/L,谷丙转氨酶102 U/L,谷草转氨酶59 U/L, 血D二聚体>4 μg/mL,尿常规示尿蛋白+,尿红细胞未见,其他血电解质、肾功能检查、大便常规等无异常。彩超示胆囊壁毛糙、胆汁淤积、脾肾未见异常。心电图示房扑、心室率158次/min。入院后给予灌肠、解痉止痛、抗血小板聚集、改善循环等治疗,症状无明显改善。2 d后腹部增强CT检查显示脾动脉主干显示尚清晰,局部部分末梢血管未见明显显示,脾脏实质内可见片状及三角形低密度影,尖端指向脾门,增强扫描未见明显强化;双肾下极可见斑片状低密度影,边界欠清晰,增强扫描未见明显异常强化,左肾周模糊;肠系膜上下动脉显示清晰,腔内未见明显充盈缺损(图1、2)。诊断为脾及双肾急性梗死,心房扑动。给予低分子肝素钙抗凝(6000 U,皮下,1次/12 h)、阿司匹林抗血小板聚集(0.1 g,口服,1次/d)抗血小板聚集、活血化瘀、改善循环、抗心律失常等治疗,患者腹痛逐渐缓解,治疗18 d痊愈出院,出院后继续口服阿司匹林0.1 g,1次/d, 辛伐他汀20 mg,1次/d。随访3年,未有复发。讨论 心房扑动在心电图上表现为大小相等、频率快而规则、无等电位线的心房扑动波。房扑与房颤可相互转换。房扑和房颤发生时心房局部血液瘀滞,心房进行性扩张、内皮裸露,心房局部血液成分(如凝血成分和血小板的活化)及炎症和生长因子会发生异常改变。Watson等研究表明这些异常。改变构成了血栓形成的三特征(virchow's triad),从而导致左心房血栓的形成。左心房血栓脱落后伴随动脉血流可进一步导致内脏梗死。急性脾梗死典型临床表现为左上腹疼痛,为刺痛;急性肾梗死为持续性腰痛,常发生于左心和动脉系统血栓栓子形成的多种心血管疾病过程中。本例患者表现为右上腹、左腹及左肾区疼痛,症状表现典型;且患者合并有房扑心律,故诊断时应考虑脾肾梗死的存在。患者实验室检查示血白细胞、血小板、血乳酸脱氢酶、血D二聚体升高,尿蛋白阳性,与既往研究相吻合,进一步提示脾肾梗死的存在。目前增强CT和动脉造影已成为内脏梗死首选的诊断方法,可发现肾脏及脾脏楔形密度减低区,无增强效应。本例患者最终行增强CT检查确诊。脾肾梗死的治疗主要为病因治疗和对症治疗。外科治疗脾脏梗死主要以穿刺引流及脾切除术为主。肾梗死的治疗关键是尽快恢复肾脏血流,起病后12 h内行取血栓或血管再造术效果较好。于血栓或栓塞发生后3~6 h内行溶栓治疗(最好是1 h内给药),能够溶解血栓、保护肾功能。常用尿激酶、链激酶肾动脉内注入溶栓。另外,抗凝和活血治疗在局部血液呈高凝状态时能够预防或减轻血栓形成。
  (收稿日期:2013-12-12)
  (本文编辑:何小军)

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